úvod
přihlásit
23.01.2009 :: Nepříbuzenské transplantace kostní dřeně a pupečníkové krve
Slovenský hematologgický portál, http://www.hematology.sk/modules.php?name=News&file=article&sid=60
Každý rok onemocní tisíce pacientů na celém světě chorobami, které jsou léčitelné transplantací krvetvorných kmenových buněk. Tyto kmenové buňky se získávají od vhodných zdravých dárců, ať už příbuzných nebo nepříbuzných. Bohužel 60-70% nemocných nemá takové příbuzné členy rodiny, kteří by se s nimi shodovali v potřebných transplantačních (HLA) znacích. Registry v zemích celého světa evidují dnes miliony dobrovolníků, kteří jsou ochotni stát se dárci dřeně pro nemocné, kteří nemohou najít příbuzného dárce. Jiným zdrojem kmenových buněk může být placenta po porodu. Pupečníková krev je na kmenové buňky natolik bohatá, že k transplantaci může někdy postačit pouhý decilitr této krve.
Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) – “Dárci dřeně světa” - je mezinárodní databáze, v níž lékaři mohou hledat pro své pacienty dobrovolné dárce nebo příslušnou pupečníkovou krev kdekoliv na světě. Registry celého světa slaví dne 16.listopadu 2005 získání desetimiliontého dárce světa.
Historie transplantací dřeně
Úspěšné transplantace kmenových buněk u člověka umožnily až četné zásadní objevy v oblasti lidského imunitního systému, které se datují od konce 50.let. Tehdy vědci poprvé objevili a popsali lidské histokompatibilní znaky. Jsou to bílkoviny, vyskytující se na povrchu většiny tělesných buněk, a nazývají se HLA znaky (antigeny) podle anglického názvu Human Leukocyte Antigens. HLA znaky můžeme přirovnat ke krevním skupinám, jejichž stanovení je nutné k bezpečnému provádění krevních transfůzí. HLA znaky jsou jen daleko a daleko složitější.
Imunitní system lidského těla používá HLA antigeny k tomu, aby rozpoznal, které buňky přísluší k jeho vlastnímu tělu a které ne. Pomocí HLA antigenů imunitní system určí a následně také ničí cizí buňky jako jsou bakterie, viry, nádorové buňky, ale i cizí buňky, které se do těla vnesou transplantací. Touto cestou imunitní system brání vlastní organismus proti škodlivým vlivům, které mohou tělo poškozovat.
Při úspěšné transplantaci krvetvorných buněk musí imunitní system příjemce přijmout darované buňky za svoje. Toho jde dosáhnout jen tehdy, pokud víme s jistotou, že HLA antigeny darovaných buněk jsou identické nebo alespoň co nejpodobnější buněčným HLA antigenům příjemce transplantátu.
Kompletní HLA shodu mezi dárcem a příjemcem lze dosáhnout při transplantaci mezi jednovaječnými dvojčaty. Transplantace mezi dvojčaty byl take první, které se u lidí úspěšné zdařily. Teprve na konci 60.let získali lékaři dostatek poznatků o HLA kompatibilitě a mohli začít provádět transplantace úspěšně i mezi jinými sourozenci, než jsou jednovaječná dvojčata.
V 70. letech lékaři provedli už první transplantace dřeně od nepříbuzných dárců, vybraných na základě nálezu shody v HLA znacích mezi dárcem a příjemcem dřeně. V té době se zjistilo, že k hlavním znakům, které určující úspěšnost transplantace, patří nejméně 3 typy antigenů, které byly označovany jako HLA-A, HLA-B a HLA-DR. Každý jednotlivec zdědí od každého z rodičů po jednom z těchto antigenů. Šest těchto hlavních znaků dárce se proto musí nutně shodovat se šesti stejnými znaky u příjemce dřeně.
Pionýrskou práci na poli transplantací odvedl prof. E.Donall Thomas z amerického Seattlu. V první polovině 70.let provedl už vice než 100 transplantací u nemocných s leukémiemi a aplastickou anémií pomocí dárců - HLA-A, HLA-B a HLA-DR identických sourozenců. Za dlouholeté nezměrné úsilí a úspěchy na poli experimentálních i klinických transplantací obdržel E.D.Thomas v roce 1990 Nobelovu cenou za medicínu.
Protože více než dvě třetiny nemocných nenajdou v rodině vhodného příbuzného dárce, lékaři zabývající se transplantacemi si postupně uvědomili, jak důležité by bylo pokusit se hledat vhodné dárce dřeně mezi dobrovolníky na celém světě.
VYTVÁŘENÍ REGISTRŮ
Myšlenka na vytvoření mezinárodního registru se datuje k roku 1970, kdy prof. Jon J. van Rood na sjezdu Německé transfuziologické společnosti v Mnichově navrhl založit seznam HLA-typizovaných dobrovolných dárců krve, který by mohl být využít k výběru HLA-shodných dárců krevních destiček i kostní dřeně k transplantacím.
Prvním aktivním a úspěšným registrem dárců dřeně se stal Anthony Nolan Trust v Anglii. Tato nadace bylo založena v r.1974 ve snaze najít vhodného dárce pro chlapce Anthonyho Nolana. Anthony, narozený v roce 1971, trpěl těžkým vrozeným defektem imunity, Wiskott Aldrichovým syndromem. Anthony Nolan se nalezení vhodného dárce a transplantace nedočkal, zemřel v r. 1979. Jeho odkaz však přinesl pomoc bezpočtu jiných pacientů. Registr nepříbuzných dárců dřeně, založený jeho matkou, roste a dál prosperuje mnoho let ve jménu původní myšlenky Shirley Nolanové, aby mohla být nabídnuta naděje na nalezení dárce kterémukoliv z pacientů, který transplantaci potřebuje, kdekoliv na světě.
Registr dobrovolných dárců, který Shirley Nolanová založila, posloužil jako model pro postupné zakládání a rozvoj mnoha dalších registrů ve všech vyspělých zemích světa.
V následujících letech Jon J. van Rood inicioval spolupráci mezi rozvíjejími se registry jednotlivých zemí k vytvoření mezinárodní nástroje za účelem hledání vhodných dárců pro všechny nemocné, kteří to potřebují. Společný mezinárodní seznam byl nazván Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) - Dárci dřeně celého světa. První edice těchto “Zlatých stránek dárců dřeně a pupečníkové krve”, vydaná v r. 1989, obsahovala 150 000 dárců z jednotlivých registrů v 8 zemích.
Dnes se Bone Marrow Donors Worldwide stal mezinárodním počítačovým systémem k vyhledávání dárců ze společné databáze 10 milionů dobrovolníků, na níž spolupracuje 42 zemí světa včetně ČR.
Přesto, že BMDW nabízí dnes již 10 milionů šancí, stale ve světě přichází každý rok odhadem 10-15 tisíc pacientů, kteří dostatečně shodného dárce najít nemohou. Tito lidé potřebují jiný přístup.
ZAKLÁDÁNÍ BANK PUPEČNÍKOVÉ KRVE
První transplantace s využitím kmenových buněk z placentární pupečníkové krve byla provedena v r.1988. Dárcem se stala novorozená HLA-kompatibilní sestra nemocného dítěte, jejíž pupečníkové krev byla odebrána a zamrazena v době porodu. Následná transplantace proběhla úspěšně a příjemce pupečníkové krve je stale zdráv, vice než 15 let vyléčený z původní nemoci.
První banka pupečníkové krve, která v roce 1993 poskytla vzorky zamražených pupečníkových krví k všeobecnému využití prostřednictvím BMDW, byla anemická New York Cord Blood Bank. Dnes je v seznamu BMDW k dispozici pro transplantační využití vice než 200 tisíc dávek pupečníkové krve, uložených ve 37 bankách různých zemí včetně ČR.
Odběr krve ze zbytků pupečníku po porodu neznamená žádné riziko ani pro matku, ani pro narozené dítě. Pupečníková krev se může uchovávat zamražená ve speciálních mrazících kontejnerech na libovolně dlouhou dobu, než ji někdo z nemocných bude potřebovat. Protože kmenové buňky z pupečníkové krve nejsou plně imunitně dozrálé, jejich transplantace přináší menší riziko reakcí štěpu proti hostiteli, což jsou obávané stavy, kdy transplantované krevní buňky poškozují organismus příjemce (a někdy jej mohou i zabít). Nižší riziko těchto reakcí umožňuje transplantovat pupečníkové kmenové buňky i při větší míře neshody HLA antigenů. Bohužel typický odběr pupečníkové krve obsahuje menší množství kmenových buněk než je možné získat od dospělého dárce a proto je pupečníková krev zatím použitelná k transplantaci zpravidla jen pro děti nebo dospělé malého vzrůstu. Navíc, kmenové buňky z pupečníku jsou oproti kmenovým buňkám z kostní dřeně nezralejší a proces přihojení transplantátu u příjemce tak trvá obvykle o něco déle. Pacient je tím po transplantaci déle vystaven riziku vážných infekcí.
MEZINÁRODNÍ SPOLUPRÁCE
Výměna vhodných krvetvorných buněk dnes stále více předahuje hranice jednotlivých zemí I kontinentů. V r.2004 35% z celkového počtu 7 266 odběrů krvetvorných buněk dobrovolných dárců bylo poskytnuto pacientům z jiných zemí. K usnadnění tohoto procesu existují závazná doporučení, která vydává další z mezinárodních institucí, Světová asociace dárců dřeně (World Marrow Donor Association - WMDA). Ta v posledních letech zahájila akreditační program pro jednotlivé národní registry, aby bylo umožněno dosažení jednotných pravidel mezinárodní výměny. Jedním ze čtyřech registrů světa, který do současnosti akreditaci WMDA obhájil, je Český národní registr dárců dřeně.
Stav současné světové databáze
Osobní HLA charakteristiky každého jedince jsou vrozené a dědičné. Pro jednotlivé pacienty proto existuje větší pravděpodobnost najít vhodného dárce uvnitř vlastní rasové či etnické skupiny. V databázi BMDW tvoří prozatím největší podíl registrovaných dárců dobrovolníci ze severozápadní Evropy a Američané, přímí potomci evropských přistěhovalců. Dárci z jiných národností a etnických skupin jsou v registrech zastoupeni dosud daleko méně, než by bylo potřeba. Šance najít vhodného dárce pro nemocné, jejichž kořeny pocházejí z předků v severozápadní Evropě, je proto již relativně velmi dobrá, podstatně slabší je ale stále pro nemocné jiných etnických skupin.
Světová asociace dárců dřeně vydává každoroční statistiky provedených nepříbuzenských transplantací. V roce 2004 bylo provedeno 7266 transplantací krvetvorných buněk od dospělých dobrovolných dárců a 1 126 transplantací pupečníkové krve. Za celou dobu existujícího programu to bylo již 50 000 nemocných v zoufalé situaci, kteří mohli být transplantováni s krvetvornými buňkami dospělých dobrovolníků a více než 5000 transplantací se uskutečnilo pomocí nepříbuzenské pupečníkové krve.
UŽITEČNÉ WEBOVÉ ADRESY
a/ mezinárodní:
1. www.bmdw.org
Stránky mezinárodní databáze Dárci dřeně světa - Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) - přehled jednotlivých registrů dárců krvetvorných buněk a bank pupečníkové krve
Stránky Světové asociace dárců dřeně - World Marrow Donor Association (WMDA) - Návody a doporučení pro participující registry při náboru dobrovolných dárců a pro odběr a transport krvetvorných buněk mezi státy
Stránky prvního redistru dobrovolných dárců dřeně světa - The Anthony Nolan Trust
Stránky největšího současného registru dárců světa Národního programu dárců dřeně USA - The National Marrow Donor Program
5. www.nationalcordbloodprogram.org
stránky první mezinárodně přístupní banky pupečníkové krve - The New York Cord Blood Program
b) v ČR
1. www.kostnidren.cz Stránky Českého národního registru dárců dřeně
2. www.czechbmd.cz Stránky Českého registru dárců kostní dřeně Praha
3. www.bpk.cz Stránky Banky pupečníkové krve České republiky